Neutropenias hereditarias

 NEUTROPENIAS HEREDITARIAS Y ADQUIRIDAS 

Los neutrófilos son un tipo de glóbulo blanco que juegan un papel vital en la protección del organismo frente a infecciones bacterianas y micóticas, La neutropenia congénita, se define como un número menor de la cantidad normal de neutrófilos en el organismo 500xmm3 que permanece meses e incluso años en las personas que la padecen. Las causas de esta condición son variadas, puede ser congénita y existir desde el nacimiento, o adquiridas y aparecer en cualquier momento de la vida de la persona, incluso ser secundaria a enfermedades graves. Esta condición se clasifica seguún el recuento de neutrófilos en sangre periférica en leve (1.5-1.0 × 109/L), moderada (1.0-0.5 × 109/L) y grave (< 0.5 × 109/L). La incidencia estimada es de 10-15/1’000,000 de nacimientos y la prevalencia de > 10/1’000,000 de habitantes. 

MANIFESTACIONES CLÍNICA 

Infecciones bacterianas graves desde el primer año de vida, el riesgo de padecer estas infecciones se relaciona con el grado y duración de la neutropenia. Las zonas más afectadas en el cuerpo por estas infecciones son la piel y mucosa de la orofaringe, así como los pulmones. 

De igual manera presentan con mayor frecuencia periodontitis, gingivitis, pérdidas dentales, aftas orales de la mucosa y lengua y la ausencia de infiltrados inflamatorios y formación de pus como respuesta a infecciones bacterianas. 

Sintomas gastrointestinales que semejen enfermedades inflamatorias intestinales o predisposición a fracturas patológicas debido a osteopenia. 

Las bacterias que se encuentran como agentes infecciosos incluye especies como Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Aspergillus y Candida, observadas en periodos prolongados de neutropenia. 

CLASIFICACIÓN 

Neutropenia sin manifestaciones extrahematopoyéticas

•  Neutropenia étnica benigna. Es la más común, ocurre en 25 a 50% de personas con descendencia africana o indio-occidental, y varia de leve a grave las personas afectadas no suelen ser susceptibles a infecciones.                                                        

• Deficiencia de ELANE. Es la responsable de la neutropenia congénita grave, en la que se cracateriza por un paro en la maduración de la médula ósea en la etapa de pro mielocitos y la neutropenia cíclica en la que el recuento de neutrófilos normalmente se presenta cada 21 días. 
  

Neutropenia congénita con otro defectos inmunes

• Deficiencia GRI1. Las mutaciones autosómicas dominantes de GFI1 provocan neutropenia congénita con una prevalencia de  < 1/22 millones. La GFI1 es un factor de transcripción que determina el desarrollo de progenitores mieloides en granulocitos y macrófagos causando así un arresto de mielocitos en la médula ósea.
  

Neutropenia congénita con manifestaciones extrahematopoyéticas

• Síndrome de Barth. Se caracteriza por cardiomiopatía, debilidad muscular, retraso en el crecimiento y neutropenia; esta puede ser constante, intermitente o cíclica. Este sindrome es causado por el gen TAZ.
  

• Síndrome de Cohen. Dado por las mutaciones autosómicas recesivas de VPS13b, se han descrito 200 casos aproximadamente en grupos étnicos, este se manifiesta con neutropenia intermitente, microcefalia, retraso psicomotor, hipotonía muscular, obesidad y puente nasal alto. 
  

DIAGNÓSTICO

Su diagnóstico se basa en características clínicas y hematológicas, antes de establecerlo se debe registrar la duración o naturaleza persistente con recuentos sanguíneos completos en serie, dado que una sola cuenta de recuentos bajos de neutrófilos no es suficiente. Se necesitan de dos a tres recuentos de sangre por semana durante seis semanas. En niños con neutropenia leve, sin datos de infecciones graves con recuento de sangre con intervalos de cuatro semanas es suficiente. 

A demás de los hallazgos clínicos y el historial del paciente pueden requerirse otros estudios como, evaluación de deficiencia nutricionales, inmunidad innata y humoral, trastornos reumatológicos y pruebas genéticas con secuenciación de exoma pueden ayudar a respaldar el diagnóstico.  En pacientes con neutropenia grave y otras enfermedades hematológicas hay presencia de visceromegalias y debe realizarse de inmediato una citología de médula ósea para descartar malignidad.

Por otro lado los pacientes con neutropenia congénita requieren exámenes anuales de médula ósea con citogenética y análisis del receptor G-CSF o mutaciones RUNX1 para reconocer la transición a síndrome mielodisplásico o leucemia mieloide aguda lo antes posible. 

TRATAMIENTO

Lo principal para tratar la neutropenia congénita es prevenir complicaciones infecciosas y en caso de infecciones bacterianas o fúngicas, la cobertura antibiótica específica es obligatoria. 

Los agentes antimicrobianos y el modo de aplicación se eligen en función del sitio y gravedad de la infección y organismos específicos y sus perfiles de sensibilidad y resistencia.  En pacientes críticos está indicado penicilinas intravenosas de amplio espectro resistentes a betalactamasas cefalosporinas. 

El tratamiento se basa en la administración de G-CSF humano recombinante. La terapia se inicia de 3-5 μg/kg peso corporal por vía subcutánea. 

Los pacientes que no reaccionan con un aumento en los granulocitos periféricos de neutrófilos, las dosis deben aumentarse. La disponibilidad del G-CSF humano recombinante ha cambiado notablemente la vida expectativa y calidad de vida para pacientes con neutropenia congénita. El G-CSF es generalmente bien tolerado, el efecto secundario común es el dolor óseo, se observan reacciones adversas en menos del 1% de los pacientes. G-CSF. Sin embargo la aplicación de G-CSF a largo plazo se ha asociado con trastornos graves y mortales, hasta en un 25% de pacientes con neutropenia congénita severa desarrollan un trastorno hematopoyético clonal como MDS o leucemia aguda. 

Trasplante de células hematopoyéticas es el único tratamiento aplicable antes de l aintroducción de G-CSF para neutropenia congénita. 

NEUTROPENIA ADQUIRIDA

Este tipo de neutropenia no esta presente al nacer y sus causas más frecuentes son las siguientes: 

• Ciertos medicamentos, como los antibióticos y los medicamentos para la quimioterapia

• Ciertos trastornos autoinmunitarios

• Ciertas infecciones virales, bacterianas o parasitarias

• Insuficiencia de folatos o de vitamina B12 en la dieta

• Un problema subyacente en la médula ósea, como leucemia o el síndrome mielodisplásico 
  

DIAGNÓSTICO

• Hemograma completo (HC). Conteo de los diferentes tipos de células sanguíneas. Esto incluye los glóbulos blancos. El conteo de glóbulos blancos puede hacerse de forma más específica para determinar el número de neutrófilos y de neutrófilos inmaduros (en banda) presentes en la sangre. Esto se llama recuento (conteo) absoluto de neutrófilos. 

• Un frotis de sangre. Se examinan los distintos tipos de glóbulos y la manera en la que se producen. Se extiende una muestra de sangre sobre un portamuestras de vidrio y se examina con el microscopio. Se usa un tinte para poder ver los glóbulos. 

• Aspirado y biopsia de la médula ósea. Detecta problemas en la producción de glóbulos en la médula ósea. Se usa una aguja para extraer una muestra de la médula ósea del hueso de la cadera. Luego se la envía a un laboratorio para analizar si hay algún problema. 

TRATAMIENTO

• Si existe una causa evidente de la neutropenia, se tratará. Si la causa es un medicamento, podría dejar de tomarse o sustituirse por otro. 

• En casos leves, como los relacionados con la etnia, no suele ser necesario ningún tratamiento. 

• Para los casos moderados o graves: 

  • Factor estimulante de colonias de granulocitos. Este es un tipo especial de proteína. Ayuda a estimular el crecimiento y la actividad de los neutrófilos. Se administra con inyecciones. 

  • Trasplante de médula ósea. En el trasplante se reemplazan las células enfermas de la médula ósea por células sanas provenientes de un donante compatible. Este tratamiento se hace solamente en ciertos casos específicos cuando el problema es grave.